Gazi Üniversitesi Psikiyatri Departmanı öğretim üyelerinden Prof. Dr Zehra Arıkan ile beraber kaleme aldığımız Türk Psikiyatri Dergisi’nde yayınlanan makalemiz aşağıdadır. Türkiye’de bir “Bağımlılık Psikiyatrisi” yan dal uzmanlık alanı oluşturulmalı ve bu alanda uzmanlar yetiştirilmelidir. ABD’deki uzmanlık eğitim sistemi Türkiye için güzel bir model olabilir. Bakanlık, yapılandırılmış bağımlılık psikiyatrisi eğitimi fikrini vakit çok geç olmadan ciddi bir şekilde ele almalıdır – UMÇ
link/bağlantı : http://blog.ulascamsari.com/arsiv/2018/bagimlilikpsikiyatrisi-TPD-Arikan-Camsari.pdf
PubMed: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29313874
ABD’de genel psikiyatri uzmanı olmak için, dört yıl tıp öncesi üniversite (pre-medicine) üzerine dört yıl tıp fakültesi eğitimi (M.D. derecesi) ve devamında, Amerikan Mezuniyet Sonrası Eğitim Yeterlik Kurulu (Accreditation Council for Graduate Medical Education/ACGME) tarafından yeterliği onaylanmış dört yıl süreli uzmanlık eğitimi gereklidir. Halen, ABD genelinde genel psikiyatri uzmanlığı veren yüz doksan altı adet yeterlik belgeli eğitim programı vardır (American Medical Association 2015a). Psikiyatri uzmanı genel psikiyatri eğitiminin tamamlanmasının hemen ardından yine ACGME tarafından yeterliği onaylanmış yandal uzmanlıklarından birine devam edebilir. Yandal sertifikası alabilmek için anadal sertifikası almış olmak şarttır (American Board of Psychiatry and Neurology Official Web Site 2015, Çamsarı 2013). Amerikan Psikiyatri ve Nöroloji Kurulu (American Board of Psychiatry and Neurology/ABPN), Amerikan Tıpta Uzmanlık Kurulu (American Board of Medical Specialties/ABMS) ile beraber 1991 yılında bir komite kurarak, psikiyatri uzmanlık sertifikası olan hekimlere (Board Certified) “Eklenmiş Yeterlikler” (Added Qualifications) seçeneğini yürürlüğe koymuş ve ilk defa resmi olarak “Bağımlılık Psikiyatrisi” yandal uzmanlık alanını tarif etmiştir. Bu önemli adımın atılmasından ABPN, 1997 yılında yine ABMS ile işbirliği içinde “Eklenmiş Yeterlikler” unvanını tamamen kaldırarak, “Bağımlılık Psikiyatrisi Yandalı Uzmanlık Yeterlik” sürecini başlatmıştır (American Board of Psychiatry and Neurology Resmi Sitesi, 2015). Yandal uzmanlık yeterlik sınavının onaylandığı 1997 yılında, ACGME tarafından onaylanmış on üç adet yandal uzmanlık programı varken, 2015 yılı itibariyle bu sayı kırk altıya yükselmiştir (American Medical Association 2015b, Pichot ve ark. 1997, United States Accreditation Council for Graduate Medical Education 2015). ABD’deki bağımlılık psikiyatrisi yandal uzmanlığının ACGME tarafından belirlenen asgari eğitim süresi bir yıldır. Bu süre resmi olarak ancak yeterlik belgeli bir uzmanlık eğitim programında tamamlanabilir. Bu eğitim süresi tamamlandıktan sonra, genel psikiyatri alanında kurul sertifikası sahibi psikiyatri uzmanı, ABPN tarafından uygulanan yandal uzmanlık yeterlik sınavına girebilme hakkı kazanır.
ABD’de 1972 yılında kurulan Uzmanlık Eğitimi Liyezon Komitesi (Liaison Committee for Graduate Medical Education/LCGME), 1981’de ACGME olarak yeniden yapılanmıştır ve bu kurul ABD’deki tüm mezuniyet sonrası eğitim (Graduate Medical Education/GME) programlarının denkliğini, içeriğini ve denetimini sağlayan bağımsız bir organizasyondur (United States Accreditation Council for Graduate Medical Education 2015). ABD’de bağımlılık psikiyatrisine yandal uzmanlık öğrencisi kabul eden kırk altı yeterlik belgeli eğitim programının müfredat içeriğinin denetimi ACGME’nin sorumluluk alanı içindedir. ACGME’nin yandal eğitimini veren kurumlar ve bu eğitimi alacak psikiyatristler için belirlediği standartlar mevcuttur. Bunlardan bir kısmı tüm diğer uzmanlık alanları için gerekli olan temel şartlar iken, bir kısmı sadece bu alana özeldir. ABD’deki tıpta uzmanlık eğitim programlarının tümü, “program direktörü” (PD) adı verilen ve eğitim programının yönetiminden ve işleyişinden sorumlu bir öğretim üyesi tarafından yürütülür. ACGME, tüm bağımlılık psikiyatrisi yandal program direktörlerine eğitim alan her iki yandal uzmanlık öğrencisi için (fellow) haftada en az on saat eğitim zamanı ayırma zorunluluğu koymuştur. Eğitim programında, PD dışında, en az bir diğer ABPN Bağımlılık Psikiyatrisi Kurul Sertifikalı öğretim üyesi (toplam en az iki) bulunması şarttır. Yandal eğitim programının verileceği kurum bünyesinde yataklı servisleri olan bir genel hastane bulunmalı ve asgari olarak anestezi (ağrı tıbbı dahil), aile hekimliği, kadın hastalıkları ve doğum, dahiliye, pediyatri, cerrahi, nöroloji ve acil tıp branşlarına ait uzmanları bulundurmalıdır. Ayrıca “madde kullanım bozukluğu danışmanları” kurum bünyesinde görev yapıyor olmalıdır. Yataklı servislere ek olarak, bir gündüz hastanesinin de (day hospital/partial hospital) eğitim kurumu bünyesinde bulunması şart koşulmuştur. Bağımlılık psikiyatrisi programlarına başvurmak için ABD sınırları içinde bulunan yeterlik belgeli herhangi bir psikiyatri asistanlık eğitim programını başarıyla tamamlamış olmak gerekmektedir. ACGME Kurulu, kurumlara alınacak Uzmanlık Öğrencisi (Clinical Fellow) sayısını da denetlemektedir.
Eğitim içeriği ACGME’nin tüm uzmanlık alanları için tanımladığı ortak çekirdek yeterlikler (core competencies) kapsamında oluşturulmuştur. ACGME’nin çekirdek yeterlikleri, asgari klinik beceriler, asgari tıbbi bilgi, pratiğe dayalı eğitim ve mesleki gelişim, kişilerarası iletişim becerileri, sağlık sistemine dayalı uygulama ve profesyonellik üst genel başlıklarından oluşmaktadır. Bağımlılık Psikiyatrisi Yandal Eğitim Programı on iki aydır, ve bu yandal eğitim içeriği için ACGME tarafından belirlenen şartlar didaktik ve pratik olarak iki genel başlıkta ele alınmıştır. Bir yıllık program en fazla yirmi dört ayda tamamlanabilir. Uzmanlık Öğrencileri için zorunlu tutulan yataklı servis, poliklinik ve rehabilitasyon (residential) rotasyonları sırasında birbirinden farklı psikiyatrik komorbiditeleri içeren en az beş poliklinik hastasını altı ay süreyle tedavi etmeleri gerekliliği vardır. Opiyat replasman tedavisini yürütebilme becerisi de gereklilikler arasındadır. Uzmanlık öğrencileri, bir saati yüzyüze olacak şekilde en az haftada iki saat doğrudan öğretim üyesi süpervizyonu almak zorundadır. Eğitim programı boyunca uzmanlık öğrencisi ve öğretim üyeleri senede dört defa birbirlerini yazılı olarak değerlendirmelidir. Uzmanlık öğrencisi, eğitim süresince gördüğü tüm hastaların kaydını tutmalıdır.
Türkiye’de ise günümüzde yapılandırılmış ve standardize edilmiş bir bağımlılık psikiyatrisi yandal uzmanlık eğitim programı bulunmamaktadır. Türkiye’de akademik anlamda verilen ilk bağımlılık psikiyatrisi eğitimleri, 1980’lerin başında psikiyatri uzmanlarını yetiştiren akademik kurumlar bünyesinde açılan tedavi ünitelerinde başlamıştır. Türkiye’nin ilk bağımlılık tedavi merkezi 1980 yılında İstanbul Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları bünyesinde Dr. Çetin Ersül yönetiminde açılmıştır. 1983 yılında Dr. Mansur Beyazyürek yönetiminde AMATEM (Alkol ve Madde Bağımlıları Tedavi Merkezi) ismini alarak yeniden yapılanan bu merkez halen Türkiye’nin en büyük yatak kapasiteli bağımlılık tedavi merkezidir (Erkoç ve ark. 2010, Uzbay 2011). Bunu takiben 1984 yılında Dr.Yıldırım Beyatlı Doğan yönetiminde Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Alkol Bağımlılığı Ünitesi ve 1985 yılında Dr. Şahnur Şener yönetiminde Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Servisi Bağımlılık Ünitesi hizmete açılmıştır. Türkiye’de psikiyatri uzmanlık eğitimi sürecinde olan asistan hekimlerin bağımlılık eğitimleri ilk kez bu kurumlarda üç-altı aylık rotasyon olanakları ile verilmeye başlanmıştır ve bağımlılık psikiyatrisinde Türkiye’de yetişen ilk akademisyenler bu kurumlarda yetişmiştir.
Tedavi merkezlerinin sayısının artma sürecinde yaklaşık on yıl kadar bir duraklama evresinden sonra 1994 yılında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi AMATEM hizmete girmiştir. 1995 yılında Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi yetişkin madde bağımlılarından çocukları ayrımak için mevcut servislerine İstanbul Valiliği’nin desteğiyle UMATEM’i (Uçucu Maddeler Araştırma ve Tedavi Merkezi) eklemiş ve bu merkez daha sonra kapasitesi ve kapsamı artırılarak ÇEMATEM (Çocuk ve Ergen Madde Bağımlıları Tedavi Merkezi) olarak isimlendirilmiştir. 1996 yılında ise Manisa Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi AMATEM servisi hizmete girmiştir. Türkiye’de, 1900’lü yılların sonuna doğru Elazığ ve Samsun Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastaneleri bünyelerinde açılan (1997) AMATEM servisleri ile birlikte altı şehirde toplam sekiz adet tedavi merkezi varken, 2015 yılı itibariyle on dokuz şehirde toplam otuz yedi adet tedavi merkezi bulunmaktadır. Bu üniteler, otuz adet AMATEM, dört adet ÇEMATEM ve üç adet Ayakta Tedavi Merkezi’nden oluşmaktadır. Türkiye’nin ilk bağımlılık ünitelerinden olan Gazi Üniversitesi yataklı bağımlılık ünitesi yaklaşık otuz yıl hizmet verdikten sonra Gazi Üniversitesi Rektörlüğü tarafından 2014 yılında kapatılarak Ayakta Tedavi Merkezi’ne dönüştürülmüştür. AMATEM ve ÇEMATEM ünitelerinin toplam yatak kapasitesi yedi yüz seksen birdir ve üç adet Ayakta Tedavi Merkezi, Gazi Üniversitesi, Ege Üniversitesi (EGEBAM) ve Malatya Devlet Hastaneleri bünyesinde hizmet vermektedir. Türkiye çapında toplam otuz yedi adet bağımlılık tedavi merkezinin on iki tanesi bir üniversite bünyesinde, on iki tanesi ise Sağlık Bakanlığı’na bağlı bir Eğitim Araştırma Hastanesi bünyesinde hizmet vermektedir (Sağlık Bakanlığı AMATEM Merkezleri 2015). Üniversite Tıp Fakülteleri bünyesinde hizmet veren servisler psikiyatri asistan eğitimine katkı yapabilirken, Sağlık Bakanlığı’na bağlı çalışan merkezlerin çok az bir kısmı (İstanbul Bakırköy RSHH, İstanbul Erenköy RSHH, Ankara Numune EA Hastanesi, İzmir Atatürk EA Hastanesi, Konya EA Hastanesi) psikiyatri asistan eğitimine imkan sağlamaktadır (Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Verileri 2015). Tedavi merkezlerine ek olarak, Ege Üniversitesi Rektörlüğü’ne bağlı olarak 2008 yılında kurulan BATI Enstitüsü (Madde Bağımlılığı Toksikoloji ve İlaç Bilimleri Enstitüsü) bünyesinde, “madde bağımlılığı” anabilim dalı kurulmuştur ve bu dalda lisans ve doktora eğitimleri verilmektedir (Ege Üniversitesi Madde Bağımlılığı, Toksikoloji ve İlaç Bilimleri Enstitüsü 2015).
Türkiye’de bağımlılık eğitimi veren kurumların yaklaşık üç-altı aylık rotasyonlar sırasında kapsadıkları müfredat, bağımlı hastayı tanıma, motivasyonel görüşme, davranışçı bilişsel terapiler, psikoeğitim, bağımlılık yapan maddeler, bağımlılık yapan maddeler için intoksikasyon ve yoksunluk, acil durum müdahaleleri, bağımlılık alanında kullanılan ilaçlar, detoksifikasyon ve idame tedavileri, hasta yakınları için müdahale ve bilgilendirme, destek grupları (Alcoholics Anonymous/Adsız Alkolikler, Narcotics Anonymous/Adsız Narkotikler gibi), eştanılı durumlar ve bunların takip ve tedavileri gibi başlıkları içermektedir. Eğitim süpervizyonları bu alanda çalışan bir eğitim görevlisi ya da öğretim üyesi tarafından yürütülmektedir. Türkiye’de bulunan klinikler bağımlılık alanında dünyada geçerli olan bir çok modeli uygulamakta ve eğitimler bu sınırlar içinde yapılmaktadır. Bazı merkezlerde yürütülen çalışmaların dışında, ülkemizde bağımlılık alanındaki rehabilitasyon programları yaygınlık, nicelik ve nitelik bakımından henüz çok yetersiz olduğu için bu kapsama giren eğitim içeriği sunulamamaktadır. Hemşire psikolog, sosyal hizmet uzmanı, uğraş öğretmeni gibi yardımcı meslek grupları bulundukları merkezde eğitim almakta ve zaman zaman Sağlık Bakanlığı bünyesinde ihtiyaçlara göre oluşturulan kısa süreli eğitim programlarına tabi tutulmaktadır.
Günümüzde bağımlılık bozuklukları tüm dünya toplumlarının gündemindedir ve klinik çerçevesi psikiyatri branşının ötesine geçmiştir. Amerikan Psikiyatrisi’nde bağımlılık psikiyatrisinin örgütlenme süreci, eğitim akreditasyonu ve standardizasyonu yukarıda detaylandırıldığı üzere yıllar önce tamamlamıştır. ABD’de tıpta mezuniyet sonrası eğitim modellerinin ve yapılandırılmış uzmanlık eğitimlerininin geliştirildiği ve biçimlendirildiği iki önemli sağlık kuruluşu olan Baltimore Johns Hopkins (Harvey ve McKusick 1989) ve Rochester Mayo Clinic (Clapesattle 1941,“History – Mayo School of Graduate Medical Education – Mayo Clinic” 2015) hastanelerinin her ikisinin de, “hasta bakımı”, “eğitim” ve “araştırma” olarak özetledikleri (Logo Logic: Mayo Clinic 2015, The History of Johns Hopkins Medicine 2015) ideal bir sağlık hizmeti için gerekli olan üç temel kavrama logolarında dahi yer vererek vurgu yapmaları ve mevcut tüm işleyişlerini bu ilkeler üzerinde yapılandırmaları önemlidir. Modern tıpta “klinik hizmetler”, o klinik hizmet alanına ait “araştırma” ve “eğitim” sahalarının paralel olarak sağlıklı gelişimine bağlıdır. Bir tıp hizmet alanının yüksek kalitede hizmet verebilmesi ve hedef aldığı topluma etkin olarak fayda sağlayabilmesi için öncelikle bu klinik hizmet alanının akademik temelinin atılması vazgeçilmez bir gerekliliktir. Bağımlılık, her ne kadar tüm hekimleri ilgilendiren bir klinik sorun olsa da, akademik anlamda, psikiyatri ve davranış bilimlerinin ana sahalarına girmektedir ve halen bağımlılık alanındaki en büyük bilimsel bilgi bu alanlarda birikmiştir. Bu nedenle, bağımlılık sorunuyla “tıbbi hastalık modeli” çerçevesinde yapılacak mücadele ancak psikiyatri ve davranış bilimlerinden yetişecek uzmanların bilimsel liderliği ve becerisiyle etkinleştirilebilir. Türkiye’de Bağımlılık Psikiyatrisi Bilimdalı’nın kurulması, bilimsel olarak tanınması, eğitim müfredatının oluşturulması ve standardize edilmesi bu nedenle çok önemli bir gerekliliktir. Şüphesiz, evrensel bilgi birikimi ile Türkiye’nin gerçeklerine vakıf olarak ülkemizde yetişecek uzmanlar, giderek büyüyen bağımlılık sorununa yönelik ulusal mücadelenin en önemli ayaklarından birisi olacaktır. Detaylı açıklandığı üzere, ABD, tıpta mezuniyet sonrası eğitim standartlarının oluşturulması sürecinde Türkiye’den oldukça ileri bir noktadadır ve benzer standartlarda bir modelin Türkiye’de oluşturulması sürecinin uzun zaman alacağı aşikardır. Ancak, ciddi gelişmelerin önemli gerekliliklerden doğduğu tarihsel bir gerçektir ve Türkiye’nin karşı karşıya olduğu bağımlılık sorununun aciliyeti ve devletin bu konuya olan artan ilgisi dikkate alındığında, bağımlılık psikiyatrisi için mezuniyet sonrası eğitim standardizasyonu ve yapılandırılması sürecinin başlaması için şartlar uygun görünmektedir. ABD modeli ülkemize uygun bir modelin geliştirilmesine katkı sağlayabilecek önemli bir taslak olarak kullanılabilir.