Psikiyatri nedir?
Psikiyatri, tarih boyunca belki de üzerinde en fazla tartışmanın yapıldığı, toplumun geneli bir yana dursun, hekimler tarafından bile kimi zaman tam olarak anlaşılamamış sürekli gelişen, 2000’li yıllara bilimsel birikimini çok artırarak girmiş ve inanılmaz bir hızla gelişimi sürdüren bir tıp branşıdır. Psikiyatri, insan akıl sağlığı hastalıkları ve davranış bozuklukları ile ilgilenir. Psikiyatri branşının varlığının sebebi akıl-beyin süreksizliğidir. (mind-brain discontinuum).
Tıpta “hastalık” nedir?
Hastalık, tıpta, insan tarafından tarif edilen “istenmeyen” durumlardır. Kan basıncının normal değerlerini, kan şekerinin normal değerlerini, vücut sıcaklığının normal değerlerini, insan toplum genelinden aldığı ortalamalar ışığında kendisi tarif eder, bu aralıkların üzerine ve altında olan durumları “anormal” olarak tanımlar ve tedavi eder. 120 yaşına kadar tüm insan yaşayacak olsaydı, hepsinde mutlaka ya böbrek yetmezliği ya da kalp yetmezliği bulguları olacaktır. Aynı şekilde 100 yaşını geçen tüm insanlarda Alzheimer hastalığı diye tarif edilen nörodejenerasyon bulguları olacaktır. Doğada normal yaşam süreci içinde bulunan tüm normal fizyolojik süreçler hayat siklusunda bir noktada patofizyolojik bir süreç içine girecektir ve aslında bu da “normal” dir, ta ki insan bu gidişi değiştirmeye yeltenene ve fizyoloji ile patofizyoloji arasındaki sınırı çizip, çizginin bir yanında “hastalık” diğer yanına “normallik” ismini verene kadar…
Bu bilgiler ışığında denilebilir ki, örneğin kan basıncının normal değerlerini belirleyen sınır “insan” tarafından tedavi edilmek istenen sınırdır. Akıl hastalıklarında da benzer bir yaklaşım söz konusudur. Örneğin kaygı düzeyi kişinin normal fonksiyonlarını etkilediği anda “bozukluk” adını alır ve tedavi edilir. Kaygının normal aralığı, duygudurumun normal aralığı, bilinç açıklığının normal aralığı insan tarafından tarif edilmiş, normal aralıkları psikiyatristler tarafından değerlendirilen aralıklardır ve gerek görüldüğünde tedavi edilirler.
Neler hastalıklara yol açar?
Hastalıkların insanlar tarafından tarif edildiği gerçeğinden yola çıkarak bir diğer basamağa geçelim. Hastalık diye tarif edilen duruma yol açtığı tespit edilen nedene “hastalığın etyolojisi” denir. Bu etyoloji, bir fizyopatolojik duruma (yine insan tarafından tarif edilir) yol açarak hastalık bulgu ve belirtilerine yol açan bir dizi şelale reaksiyonları yol açar. Örneğin genetik bir bozukluğa bağlı olarak üretilmeyen bir salgı, kan şekerinin yükselmesine yol açarak hayati fonksiyonların çok sayıda değişikliğe uğradığı kan şekerinin sürekli yüksek kalmasına yol açan “hiperglisemi” denilen duruma yol açar. Bu durum başka organlarda başka fizyopatolojik süreçlere yol verir ve hastalık durumunu oluşturur. İnsan bu durumu inceler ve hastalığın ilk başladığı yeri bulur, ve “bozuk parça” diye tarif ettiği genetik problemin bütün bu dizi reaksiyonlara yol açtığını tespit eder ve bu duruma “hastalık” ismini verir.
Psikiyatrik hastalıkların tarifinin diğer hastalıklardan farkı nedir?
Psikiyatri, beyin ve beynin “seçerek” uyguladığı davranışlarla uğraşır. Uğraştığı organın aktivitelerinde “bilinçli bir seçim” bileşeni olan tek organ beyindir. Bu durumu biraz daha açmak gerekir. Örneğin kalbin “normal” olarak kabul edilen bir anatomisi ve bir fizyolojisi vardır. Her kalbin kadında ve erkekte farklı olmak üzere normal kabul edilen bir ağırlığı ve bir hacmi vardır. Her kalbin pompa gücünün bir normal aralığı vardır. Her insanın kalbi farklı ağırlıktadır, her insanın kalbi normal sınırlar içinde de olsa farklı hacimdedir. Her kalp bir insan bedeninde yaşama başlar, ve o beden hayatta kaldığı sürece o bedenle birlikte yaşar, o bedenin gerçekleri ile yüzyüze kalır, o bedenin gerçeklerine maruz kalarak aktivitelerini sürdürür. Bu anlamda her kalbin ayrı bir hikayesi vardır. Beyin bütün diğer organların özelliklerini taşır. Onun da bir normal hacmi, onun da normal sınırlarda bir anatomisi vardır. Ancak beynin diğer organlardan farklı olarak çok üst seviyede şekillendirerek uyguladığı “insan davranışı” dır . İnsan davranışı, beynin içindeki fizyolojik mekanizmalara dayanıyor olsa da, bu ilişki direk olarak kurulamaz, insan beyninin sınırsız motivasyon üretebilme esnekliği sayesinde (dorsolateral prefrontal korteks) sınırsız değişik “motive davranış” üretebilme kapasitesine sahiptir. Her insan “aklı”, beyin hücrelerinin fonksiyonlarının görünen bir nedenselliği olmaksızın (mind-brain discontinuum) tamamen bağımsız bir davranış üreticisidir. Tüm davranışlar insan aklının bir ürünüdür ve insan iradesi tarafından değiştirilebilir.
Bu bilgiler ışığında psikiyatrik hastalık ve davranış bozukluklarını ikiye ayırmamız gerekir.
Psikiyatrik hastalıklar, beyinde gösterilebilir patolojilerin bir ürünüdür ve tıptaki klasik hastalık tarifine uyarlar. Örneğin şizofreni hastalığında beyinde doğuştan itibaren gösterilmiş bir nörogelişimsel patolojiler söz konusudur. Yıllara yayılmış bu patoloji kendini genellikle genç yaşlarda gösterir ve hastalık bulgularına yol açar. Bir anlamda “beyinde bir parça bozukluğu” vardır ve bu gösterilebilir. Bu tip psikiyatrik problemlere “psikiyatrik hastalık” denir. (disease)
Beyindeki “parça bozukluklarına” bağlı olarak davranış bozuklukları oluşabilir, ancak davranış bozukluklarının büyük bir kısmı beyinde gösterilebilir patolojilerin sonucunda oluşmazlar. Örneğin kokain bağımlısı olan bir birey, doğuştan bir parça bozukluğu ile doğmaz. Birey kendi iradesiyle, ve motivasyonu ile tercihi doğrultusunda bu maddeyi bedene maruz bırakarak “davranışa bağlı bir patofizyolojik süreci” başlatır. Davranış kontrol edildiğinde ise patolojik süreç ortadan kalkar. (behavior).
Davranış Bozuklukları neden hastalıklardan farklıdır?
Davranış bozukluğu bireyin tercihine tabi durumların bireyin hayatında sorunlara yol açtığı durumlar için tarif edilir. Bu tarif çağdan çağa, zamandan zamana değişecektir, çünkü insan davranışı tarih boyunca sürekli değişmiştir ve değişmeye devam etmektedir. Örneğin bundan 20 yıl önce “internet bağımlılığı” diye bir sorun yokken, şu anda böyle bir durum sorun olarak ortaya çıkabilir ve psikiyatri hekimi bu sorunla karşı karşıya kalabilir. Bu bir hastalık değildir, davranış problemidir ve davranış değişikliğine birey ikna edilerek tedavi edilebilir. Bireyin davranış değişikliğine ikna edilmesi işlemine “psikoterapi” denir. Psikoterapi bir “ikna” işlemidir. Hiçbir ikna işlemi bir hastalığı tedavi edemez, ancak bireyin davranışını değiştirmesi için ikna ederek sorunun çözümüne yardım edebilir.
Günümüzde psikiyatri dışındaki hekimlerin ve toplumun en fazla kafasını karıştıran durumlar “davranış bozukluklarıdır”.
Neden psikiyatrideki teşhis ve yaklaşımların anlaşılması zordur?
Davranış bozuklukları, Amerikan Psikiyatri Birliği’nin kullandığı akıl sağlığı ve hastalıkları teşhiş kılavuzu olan DSM kitapçığında psikiyatrik hastalıklarla birlikte gruplanır ve hepsine birden “bozukluk” denir. (Disorder). Örneğin bu sistemde kullanılan multiaksiyel yaklaşımda teşhis kısmına gerçek bir hastalık olan “Şizofreni” ile, örneğin, “patolojik kumar oynama bozukluğu” yan yana yazılır. Bu çok kafa karıştıran bir durumdur. Bunu bu şekilde gören hekimler dahi bazen psikiyatrik teşhişlerin “bilimselliği” konusunda şüpheye düşerler. Buradaki problem, psikiyatrinin yaklaşımlarının bilimsel olup olmadığı değil, teşhis sistemlerinin nasıl kullanıldığı ve bunu uygulayan hekimlerin psikiyatrik yaklaşımıdır. Psikiyatrinin bilimsel yaklaşımı tüm diğer tıp branşları kadar bilimsel metotları kullanır. Kullandığı metotlar, hastalık ve davranış bozukluğu olarak tarif ettiği durumların belirtilerini semptomatolojik olarak gruplar ve etyoloji arar. Sorun şudur ki, psikiyatrik hastalık ve davranış bozuklukları çok komplekstir, ve belirtilerden nedene gitmek akla hayale sığmayacak kadar çok bilgi birikimi gerektirmektedir ve bu sebeple psikiyatrik sorunların etyolojisini tespit edilmesi süreci diğer tüm tıp branşlarına göre geri kalmıştır. Bir şizofreni hastalığının etyolojisi için gerekli bilgi ve araştırma yükü örneğin dört odacıklı bir pompadan ibaret olan kalp hastalıkları için gerekli bilgi ve araştırma yükünün binlerce katı olarak tahmin edilebilir.
DSM kitapçığında sağlıksız ve etyolojiden bağımsız gruplama, davranış bozuklukları ile psikiyatrik hastalıkların birarada gruplanması psikiyatriyi derinlemesine anlamayan ya da psikiyatrinin varlığından rahatsız olan kesimlerce psikiyatrinin aleyhinde kullanılmış, toplumdaki geçerliliğinin azaltılması için bazı çevrelerce mesleğin saygınlığını zedelemek amacıyla kullanılmış ve halen kullanılmaktadır. Psikiyatrik yaklaşımları doğru anlamayan kişiler şu tip soruyu sorabilir.
-Daha önce hastalık olan bir durum şimdi nasıl DSM’den çıkarıldı? Daha önce hastalık olan durum şimdi değil midir?
-DSM kılavuzuna neden sürekli yeni hastalıklar ekleniyor?
Bu soruların yanıtları şu şekilde verilecektir. DSM kılavuzuna eklenip çıkarılan durumlar “davranış” kategorisinde incelenmesi gereken durumlardır ve hastalık değildir. Şizofreni ve bipolar bozukluk örneğin, beyindeki parça bozukluğundan kaynaklandığından emin olduğumuz, beyinde gösterilebilir patolojilerin olduğu hastalıklardır ve her zaman öyle kalacaklardır. Ancak örneğin, alkol bağımlılığı alkol olan bir yerde olacak, alkol olmayan bir yerde olmayacaktır. Alkole maruz kalmamış bir toplumda alkol bağımlılığı bir sorun olarak karşımıza çıkamaz. (genetik yatkınlıktan bahsedilse dahi). Yine başka bir örnek vermek gerekirse, porno bağımlılığı, internet imkanlarının yaygınlaşması ve pornografik materyallere bireylerin erişiminin kolaylaşması ile karşımıza çıkan bir sorundur ve bir önceki DSM kılavuzunda olmayan bir durum bir sonrakine belki konulabilecektir. Davranış sorunları çağdan çağa, toplumdan topluma değişiklik gösterir ve soruna yol açtığı anda tarif ve teşhis edilir, o durumda tedavi edilmesi gerekir. Davranış problemleri, psikiyatrik tıbbi hastalıklardan çok farklıdır, sınırsız bir çeşitliliğe sahiptir ve sürekli değişir.
Psikiyatrik perspektifler nelerdir?
Psikiyatri insan akıl sağlığına 4 şekilde yaklaşır :
1-Hastalıklar (Disease) — (Person HAS)
2-Davranışlar (Behavior) – (Person DOES)
3-Karakteristikler (Dimensions) – (Person IS)
4-Yaşananlar (Life Story) – (Person ENCOUNTERS)
Bu basit yaklaşımı bir analoji ile daha anlaşılabilir hale getirmek gerekir.
Bir insanı, bir arabaya benzeterek kuracağımız benzetmede şu durum ortaya çıkacaktır.
Arabanın markası (karakteristikler), arabanın üretim hatası (hastalık), arabanın sürücüsü (davranış), arabanın sürüldüğü yollar (hayat hikayesi)
Psikiyatride ne tip tedaviler ve yaklaşımlar yapılabilir?
Yukarıda açıklanan 4 perspektiften yola çıkarak bir tıp branşı olarak psikiyatrinin hastaya nasıl yaklaştığı konusunda ve sorunlara nasıl çözüm bulabileceği konusunda bazı fikirler öne sürülebilir.
Hastalıklar, diğer deyişle, “bozuk parçalar” , tıpta ya değiştirilir, değiştirilemiyorsa ıslah edilmeye çalışılır. Biri cerrahi biri tıbbi iki tip yaklaşım vardır. Psikiyatrik sorunlarda “parça” değişikliği yapmak günümüz tıbbi olanakları ile mümkün değildir. O nedenle psikiyatride bozuk parçalara ilaçla müdahele edilir. Çok nadiren (derin beyin stimulasyonu) beyindeki bazı parça bozukluklarına pil takma girişimleri müdaheleler son yıllarda gündeme gelmiştir.
Psikiyatrideki “davranış problemleri” , davranış değişikliğine kişiyi “ikna” ederek gerçekleşebilir. Bu “ikna” yöntemlerinin tamamına birden “psikoterapi” denir. Psikoterapi bireyle konuşarak onun davranışını istenilen şekilde değiştirmeye yönelik pasif bir girişimdir. Kognitif bilişsel tedavi gibi yerleşmiş bazı teknikler kişilerin davranışlarında ciddi değişiklere yol açabilerek oldukça etkili olabilirler. Psikanaliz gibi eski usül yöntemlerin bilimsel geçerliliği yoktur, Freud doktrinlerine dayalı, dogmatik, ve bilimsel olarak doğrulanamayan bir teorik alt yapıya sahiptirler. Ancak yine de kişinin “ikna” edilmesi sürecinde etkili olabilirler. Kişiyi davranışını değiştirmek için “ikna” edebilecek her türlü girişime “psikoterapötik” yaklaşım denilebilir.
Psikiyatrideki “hayat hikayesi” sorunları, yaşanmış travmatik olaylar (bir arabanın sürüldüğü yoldan kaynaklanan problemler) kişilerin bu olayları nasıl hatırladıklarına ve bunlara ne anlam yüklediklerine göre etkili olduğu için yine kişiyi bu konuların anlamlarını “yeniden işlemeleri” konusunda “ikna” edilerek tedavi edilebilir. Travmaya bağlı olan vejetatif ve fizyolojik sorunlara da ilaçla da müdahele edilebilir.
Son olarak kişinin karakter yapısı ile ilgili olan boyutsal perspektif, kişinin doğuştan sahip olduğu karakterlerdir. Aynı kalbin herkeste farklı olan hacmi gibi, bir böbrekteki kişiden kişiye değişen nefron sayısı gibi, normal kabul edilen sınırlarda her bireyin karakteristik beyin özellikleri ve davranış yatkınlıkları vardır. Bunlara kısaca “huy” ya da “mizaç” denir. Bu özellikler kişinin hayatında sorunlar yaratıyorsa, psikiyatri hekimi hastaya bu sorunlara yönelik bir kılavuzluk yapabilir. Analojimize dönersek, arazi özellikleri olmayan bir arabayı, arazide kullanmaya çalışan ve sorunlarla karşılaşan bir sürücüye arabanın özelliklerinin bu duruma uygun olmadığı konusunda verilecek bir tavsiye psikiyatri hekiminin işidir.
Dr.Ulaş Mehmet Çamsarı
Fellow, Psychosomatic Medicine Program
Psychiatrist, Division of Consultation-Liaison Psychiatry
Department of Psychiatry – University of Maryland Medical Center
University of Maryland School of Medicine – Baltimore, Maryland, ABD
16 Eylül 2011, Baltimore – A.B.D.
9 Trackbacks